一咳血,我们会立即联想到痨病,也就是肺结核,咳血的确可能是这类重大疾病的征兆。感染、癌症还有血管问题或者是肺部问题都可能会导致咳血。一般来说,除了由于气管炎导致的咳血外,患者在咳血后,需要经过各类检查来确诊。有很多种原因可能会导致咳血,包括: ●支气管炎(急性和慢性)是最常见的咳血原因。不过支气管炎导致的咳血很少会危及生命 ●支气管扩张 ●肺癌或者是肺部良性肿瘤 ●使用血液稀释剂(具有抗凝血作用) ●肺炎 ●肺栓塞 ●充血性心力衰竭,尤其是二尖瓣狭窄导致的充血性心力衰竭 ●肺结核 ●炎症或者是自身免疫性疾病(红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎等) ●肺动静脉畸形 ●使用了强效可卡因 ●受到外伤,例如机动车事故等 ●杜氏病 除了肺出现问题,肺以外的部位或者是气道出血也可能导致咳血。例如,流鼻血或者是胃出血严重时,血液可能流入气管内。流入气管内的血会被咳出来,导致出现咳血的症状。 还有很多咳血症状的病因不明。大多数出现原因不明的咳血,一般在6个月后就不再咳血了。 可能要做哪些检查? 咳血的原因有很多,从肺到呼吸道到其他器官病变都有可能引起咳血。所以,要搞清楚原因,患者可能需要做多个检查。检查主要是为了确定出血的频率,评估出现任何呼吸问题的风险,以及查明咳血的原因。这些检查包括: ●体检和询问病史:医生通过和患者谈话,给患者进行检查,能收集到帮助确认病因的线索。 ●胸透:这种检查能够让医生发现患者肺的是否有肿块、肺部积液、充血,还是完全正常。 ●计算机断层扫描(CT扫描):通过详细的胸部结构图像,CT扫描能显示出导致咳血的某些原因。 ●支气管镜检查法:医生将内窥镜从患者的口鼻伸入气道中。通过支气管镜检查法,医生有可能检查出导致咳血的原因。 ●全细胞计数(CBC):一种计量血液中的白细胞数和红细胞数,还有血小板(一种促进血液凝固的细胞)数的检查。 ●尿液分析:某些导致咳血的原因能够通过简单的尿检查出。 ●血液化学检查:这种检查检测的是电解质和肾功能,某些导致咳血的原因也会导致电解质和肾功能出现异常。 ●凝血试验:凝血试验检查的是血液凝固能力的变化,血液凝固能力发生变化也可能导致出血和咳血。 ●动脉血气分析:动脉血气分析检查的是血液中氧气与二氧化碳的含量。出现咳血症状的患者,血液中的氧气量通常很低。 ●脉搏血氧测量:检查的是血液中的氧含量。 治标也要治本 对于咳血的患者来说,治疗的主要目的是止血,这是治标;还要治疗引起咳血的根本原因,这是治本。治疗咳血的方法包括: ●支气管动脉栓塞术:医生从腿部将导管插入向肺部供血的动脉中。注射的造影剂能让医生在显示屏上观察患者的动脉,从而找出出血点。然后医生再使用金属圈或者是其他材料堵住动脉。出血通常会停止,而其他动脉会替代被阻断动脉的供血。 ●纤维支气管镜:纤维支气管镜是置于内窥镜末端的一种工具,能用于治疗某些原因导致的咳血。比如说,在气道内放置充气气囊可能有助于止血。 ●手术:如果咳血很严重,并会危及生命时,可能就需要手术来切除肺(肺切除术)。 除了止血,治疗还会针对导致咳血的根本原因。因此其他的治疗方法还包括: ●使用抗生素治疗肺炎或者肺结核 ●使用化疗和/或放疗治疗肺癌 ●使用类固醇治疗炎症性疾病 有的咳血患者因为服用某种药物而使血液极度稀薄,可能就需要通过输血或者是使用其他药物来阻止失血。 什么样的咳血要立即去医院? 导致咳血最常见的原因就是急性支气管炎,在这种情况下,即使不接受治疗症状也会好转。如果支气管炎患者咳出的痰中血液量较少,而且咳血的时间不超过一个礼拜,那么仔细观察情况,等待症状好转就可以了。 不过,咳血也可能是重大疾病的征兆。如果出现以下症状的话应该立即就诊: ●咳出的痰中有血液的情况持续超过一星期,而且越来越严重,或者是反复发作 ●胸部疼痛 ●体重下降 ●盗汗 ●发烧超过101华氏度(38.3摄氏度) ●活动量不大时也会出现气短 需要治疗的咳血患者,在确定病因并确定不会出现大出血之前,通常被要求留院治疗。
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吸氧是常用的医疗辅助治疗手段,因为缺氧会改变机体的机能和代谢状态。但吸氧也是「过犹不及」,吸氧浓度过高则可能导致肺损伤。 如何正确利用我们手中的氧气及仪器设备来「拯救」缺氧状态呢? 吸氧方法 正确吸氧「姿势」有哪些? 1. 鼻塞或单侧鼻导管吸氧 优点:装置简单,操作方便。 缺点:吸氧浓度不恒定容易堵塞;对局部有刺激性;患者不宜耐受。 2. 面罩吸氧 优点:接触面积大,吸氧效果优于鼻塞或单侧鼻导管吸氧法;无刺激性,适用于张口呼吸的患者。 缺点:面部潮湿不适,交流不便;对进食饮水等造成不便;面罩非一次性使用,需反复清洁消毒,增加了工作量及交叉感染的机会。 温馨提示 老式的面罩吸氧时容易导致二氧化碳潴留,因此更适用于伴呼吸性碱中毒的患者。 文丘里面罩(Venturi 面罩)也是面罩吸氧的一种,不需使用湿化瓶,同时克服了吸氧浓度不恒定的缺点,不受呼吸模式的影响,更加适用于低氧血症伴有高碳酸血症的患者。 3. 呼吸机辅助通气 优点:短时间内无法纠正的低氧血症,考虑建立人工气道,方便医护人员进行气道管理。 缺点:增加院内感染的机会。 氧气浓度 正确吸氧「姿势」有哪些? 1. 吸氧目的 提高动脉血氧分压和血氧饱和度,增加动脉氧气含量,纠正各种原因造成的缺氧状态,促进组织新陈代谢,维持机体生命活动。 2. 氧气流量 包括低流量 1-2 L/min,中流量 2-4 L/min。低于 1L/min 时能够提供的氧流量过低,无法有效起到治疗和保健作用。 给氧浓度(FiO2%)与给氧流量密不可分,空气中的氧气浓度为 21%,二者的换算关系为: FiO2%=(21+4×给氧流量)% 也就是说氧流量为 3 L/min 时,给氧浓度为 33%,同理,5 L/min 的氧流量时,给氧浓度约为 40%。高浓度给氧指吸入的氧气浓度在 50% 以上。 而控制吸氧浓度和时间是避免氧疗副作用的最关键的措施: (1)吸氧浓度<28%,即使长时间吸氧也不会发生副作用和危险。 (2)吸入浓度>50% 的氧,时间不宜超过 48 h。 (3)吸入浓度为 60%-80% 的氧,时间不宜超过 24 h。纯氧吸入则不宜超过 4-6 h。 3. 肺氧中毒 肺是氧浓度和氧分压最高的器官,长时间高浓度吸氧(如吸入 60% 以上浓度的氧 1-2 天后)最容易产生过多的活性氧,造成肺损伤而发生氧中毒。 表现为胸骨后不适、胸部疼痛、咳嗽(严重时可呈现痉挛性),有粘痰或血性泡沫痰,呼吸急促、胸闷气短,双肺可闻及干湿性啰音、烦躁不安等。 温馨提示 百草枯中毒主要死亡原因就是肺纤维化导致肺功能衰竭,而吸氧会导致肺纤维化加重,所以百草枯中毒时一般不建议吸氧。 疗效判定 正确吸氧「姿势」有哪些? 给氧 10-30 min 后,患者心率、呼吸频率减慢、意识障碍好转,指脉氧升高至 95% 以上。 动脉血气分析上显示氧分压上升或二氧化碳分压下降,为氧疗有效。 血气分析为最可靠的判定吸氧是否有效的方法。观察血气分析氧分压指标的变化,及时调整吸氧方案。 呼吸机辅助 正确吸氧「姿势」有哪些? 1. 无创呼吸机(NPPV) 轻度 ARDS 患者如无明显禁忌证可试用无创呼吸机进行无创正压通气(NPPV),无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。 ARDS 机械通气推荐采用肺保护性通气策略,主要措施包括小潮气量和适当地呼气末正压通气(Positive End Expiratory Pressure,PEEP)。 呼气末正压通气先从低水平 5 cm H2O 开始,逐渐增加到合适水平,争取维持氧分压高于 60 mmHg 而 FiO2小于 60%。 温馨提示 为了避免耽误病情,除非高年资医师或确实有实战无创通气经验的医师,否则,一旦确诊患者存在 ARDS 应及早进行气管插管有创机械通气。 2. 有创机械通气 气管插管适用于上呼吸道梗阻、气道保护性机制受损、气道分泌物潴留及呼吸衰竭的患者。 自主排痰能力差、短时间内无法脱机的患者需要考虑气管切开。 插管前应充分氧疗,摆好患者体位,使口咽和气管呈一条直线,人工通气使患者指尖血氧饱和度在 95% 以上,然后进行插管操作。 呼吸机通气参数初始设置时,氧浓度初始设置 100%,以后根据动脉血气分析 SpO2进行调节。 同样,考虑撤机时,患者的氧合状态也是必须关注的标准之一。 撤机前要求吸氧浓度在 40% 以下,氧合指数不低于 200 mmHg,同时指尖血氧饱和度不低于 94%。 常见疾病 正确吸氧「姿势」有哪些? 1. COPD——长期氧疗 长期氧疗(LTOT)可改善 COPD 伴慢性呼吸衰竭患者的生存率,指慢性低氧血症患者每日实施吸氧并持续较长时间。 适应证:当呼吸衰竭稳定 3-4 周,PaO2≤ 55 mmHg 或 SaO2≤ 88% 时,无论有无高碳酸血症都可进行 LTOT; PaO2 55-59 mmHg 并存在肺动脉高压、肺心病、红细胞增多症或夜间低氧血症也是 LTOT 的适应证。 给氧标准:氧流量为 1.5-2.5 L/min,每日 24 h 吸氧,考虑到患者的依从性,至少每日应保证 15 h,维持 PaO2>60 mmHg。 温馨提示 慢性肺部疾病患者机体长期处于相对缺氧的状态,其呼吸运动主要通过缺氧刺激外周化学感受器来维持。 当患者吸入的氧浓度过高时,血液中的氧分压在短时间内升高,导致刺激呼吸的「缺氧」因素消失,病人会出现进行性呼吸困难甚至停止呼吸。 因此,COPD 患者及慢性肺心病患者均不适宜吸入高浓度的氧。 2. 心衰患者 氧气治疗可用于急性心衰,对慢性心衰并无指征。 无肺水肿的心衰患者,给氧可导致血液动力学恶化,但对心衰伴睡眠呼吸障碍的患者,无创通气加低流量给氧可改善睡眠时的低氧血症。 急性心衰伴有低氧血症和呼吸困难明显时需要吸氧,尤其指脉氧低于 90% 的患者。 无低氧血症时不应常规使用,因吸氧同时可能导致血管收缩和心输出量下降。 如需吸氧,应尽早采用以使患者血氧饱和度 ≥ 95%(伴 COPD 时 90% 即可)。 可采用鼻导管吸氧或面罩吸氧(适用于伴呼吸性碱中毒患者)。必要时可采用无创性或器官插管呼吸机辅助通气治疗。 好了,有关吸氧的知识你都记住了吗?没记住也没关系,看看下面这首诗吧! 吸氧吸氧很简单,氧气浓度记心间。 过低无效过高伤,血气分析来衡量。 缺氧状态吸氧救,百草枯时不能有。 心衰慢阻肺水肿,吸氧浓度悠着用。 实在不行呼吸机,吸氧浓度慢慢低。
哮喘的发生率和死亡率持续增加,虽然大多数哮喘患者从未经历过危重型哮喘,但确有少部分哮喘病人,病情会发展到十分严重的程度,危及到病人的生命,称为「重症哮喘」。重症哮喘病人往往是年轻人,如何挽救这些病人的生命,是对医生的一种挑战。 问:过敏性鼻炎诱发或导致的哮喘,治疗上与一般的哮喘有无区别? 过敏性鼻炎和哮喘是同一气道,同一疾病,是过敏性疾病不同表现,不能称为鼻炎诱发或导致哮喘。治疗上与一般哮喘没有特别不同的地方,但要兼顾鼻炎的治疗。孟鲁司特对过敏性鼻炎合并哮喘是个不错的选择。 问:重症哮喘呼吸机模式如何选择,分子靶向治疗时机选择?疗效如何?近几年中老年哮喘增多,为何突然致敏?谢谢 机械通气时呼吸模式以 SIMV + PSV 为主,一般要镇静加肌松,允许高碳酸血症。不能为了使二氧化碳降至正常,导致气道平台压和峰压升高,过度充气更加严重。一定要预防气压伤的发生。 分子靶向治疗将会在国内上市的只有抗 IgE 单抗,用于重症难治性过敏性哮喘,一般可用于 4 级治疗仍无法控制的过敏性哮喘,价格会较贵。其他的靶向治疗都还在做临床试验过程中,用于临床可能还有一段时间。 哮喘发病率升高,跟整个空气污染应该会有关系吧。 问:重症哮喘抢救时,如行支气管镜灌洗是否有特定的指征,疗效如何? 重症哮喘急救时,患者气道敏感性非常高。行支气管镜的目的是什么?只有在气管插管机械通气后,如果怀疑气道内大量粘液栓,可以气管镜观察一下,必要是可以吸痰。哮喘极危重发作时,任何操作都可能导致哮喘加重。 问:经历了一例 24 岁的难治性重症哮喘病人,气管插管、呼吸机竟然打不进去气,气道高压报警,峰压非常高,潮气量非常低。但是未敢用肌松药。后来上级医院教授会诊,建议气管切开,切了气管,气道压忽然呢就下来了,至今非常纳闷不解,请指教一下原因。(切开后气道雾化 2% 利多卡因) 一般哮喘急性发作气管插管的病人,平台压和峰压都会很高,这时候通气量无法得到预期目的,只能选择允许性高碳酸血症通气。气管插管由于口径小,也明显增加了气道阻力。这时如果改气管切开,会降低气道阻力,但一般不可能一下子降很低。 问:老年人首次发作哮喘诊断时比较纠结,请教一下您的体会?心源性哮喘与支气管哮喘纠缠不清时,您具体建议是什么? 哮喘可以发生在任何年龄。特别是幼时有哮喘病史,或过敏性疾病史或有哮喘家族史者在老年也可以发生哮喘。肺功能的可逆性试验是个很好的鉴别诊断指标;查体发作时可闻及哮鸣音对哮喘诊断有帮助。 大部分心源性哮喘都有心脏病史。如果不能鉴别时,可以应用全身糖皮质激素,以观察疗效。哮喘发作疗效会很明显,心源性哮喘的患者也没有禁忌证。 问:重症哮喘的 β 受体激动剂现在用得很多,同时也很乱,有时可以碰到重症哮喘伴闭锁肺的,治疗起来非常困难,现在在网上关于这方面的治疗也不多,请教授谈一谈闭锁肺的急诊处理方面的经验。 所谓闭锁肺是哮喘的非常危险状态,患者的肺已经不能吸入和呼出气体,除了大剂量的全身激素应用外,很多情况下需要紧急气管插管,同时镇静加肌松剂,通气要允许高碳酸血症。 问:1. 重症哮喘的补液如何进行呢? 2. 对于噻托溴铵在哮喘中的应用,适应证是什么呢? 常规补液,目前没有证据一定要大剂量补液。重度哮喘的控制用药中,噻托溴铵可以用于哮喘合并 COPD, 及重度哮喘的控制药物,作为 ICS+LABA 的联合用药,更有助于哮喘控制。对于肺功能差的患者,获益更多。 问:重症哮喘合并肺大泡及消化道出血怎么控制? 消化道出血按常规抑酸止血治疗。重症哮喘合并肺大泡主要要尽快控制哮喘症状,缓解气道阻塞,预防肺大泡破裂发生气胸。治疗上是没有矛盾的。 问:哮喘病人长期长效吸入剂及口喷短效支气管舒张药加口服茶碱、孟鲁司特钠等常规治疗仍不能很好控制情况下,建议加用口服激素吗?维持量控制在多少呢? 难治性哮喘 5 级治疗中,可以加用口服激素治疗,一般每天强的松 10 mg 之内,控制好转后可以逐渐减量。 本文系叶永青医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载